肺炎Pneumonia
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中医病名
风温，咳嗽，肺热病，肺炎喘嗽。
定义及释义
肺炎是由多种病原体(如细菌、真菌、病毒、寄生虫等)引起的肺实质的炎症，其它如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。
病 因
西医病因
(1)细菌性肺炎：
①需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。②需氧革兰染色阴性球菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌、军团菌等。③厌氧菌，如棒状杆菌、梭形杆菌等。
(2)病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒；巨细胞病毒、单纯疮疹病毒等。
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(3)支原体肺炎由肺炎支原体引起。
(4)真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌、隐球菌等。
(5)其它病原体所致肺炎如立克次体、衣原体、弓形体、寄生虫等。
在各种病因中，细菌最为常见，约占肺炎的1/2，既往90%为肺炎球菌，近来由于抗生素的广泛应用，一些罕见的新病原体相继出现，一些非致病菌也在适宜条件下(如年老体衰和免疫抑制患者中)成为机会致病菌。在院内感染的肺炎中，肺炎球菌约占30%，葡萄球占10%，而革兰染色阴性杆菌增至约50%，且病死率高。而院外感染仍以肺炎球菌为主(约40%)。机体免疫力低下者(如艾滋病)容易伴发肺部卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分支杆菌结核菌、弓形体、巨细胞病毒等感染。
流行病学
肺炎是常见病，在各种致死病因中居第五位，老年或机体免疫力低下者伴发肺炎时，病死率更高。
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发病机理
正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下呼吸道无菌，当人体防御机能低下时，病原体到达下呼吸道滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润，气体交换出现不同程度的障碍。
以下详述大叶性、小叶性和间质性肺炎的病理。
(1)大叶性(肺泡性)肺炎：病原菌先在肺泡引起炎症，以后蔓延至其它肺泡以致部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎变。典型表现为肺实变，支气管一般未被累及。致病菌多为肺炎球菌、葡萄球菌。结核菌及一些革兰染色阴性杆菌。由金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，容易引起空洞。
(2)小叶性(支气管性)肺炎：病原体经支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重病人。可由肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体引起。支气管管腔内有分泌物，病变常累及下叶。
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(3)间质性肺炎：以肺间质炎症为主。多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎，可由细菌或病毒引起，支气管壁和支气管周围组织受累，有肺泡壁增生和间质水肿。
病机探微
中医认为，肺炎常因劳倦过度、醉后当风等人体正气不足之时，感受风热之邪或风寒之邪入里化热所致。邪伤肺卫，风邪束表，卫气郁闭，故见恶寒发热；肺气失宣，故咳嗽、气喘；肺不布津、聚而为痰，伤于寒邪则为白稀痰，伤于热邪或寒邪化热则见白粘痰或黄痰。邪气阻滞肺络，则致胸痛。邪伤肺络，可见咯血。若邪气过盛，正不胜邪，邪气入里，内传营血，则面唇青紫或衄血发斑；甚则邪热内陷、逆传心包、蒙闭心窍，出现神昏谵语或昏愦不语。若邪热郁闭不宣，热深厥深，四末厥冷。若治疗得当，邪退正复，可见热病恢复期阴虚
津伤之低热，手足心热或口干舌燥之证候。
诊 断
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中医诊断
辨 证:
(1)邪袭肺卫：证候：发病急骤，发热，恶寒，无汗或少汗，咳嗽，痰白或黄，口渴，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
证侯分析：因肺的卫外功能减弱，风寒或风热之邪侵袭人体，首先犯肺，卫气郁闭，故见发热、恶寒，无汗或少汗；肺气不宣，则见咳嗽；气不布津，凝聚为痰；若感风热之邪，则见痰黄、粘稠，口干渴；若感风寒之邪，则见咳痰清稀，口不渴。舌苔薄白或黄、脉浮或数均为风邪袭表之征。
(2)痰热壅肺：证候：高热不退，咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
证候分析：如果表邪不解而入里，则肺失清肃，痰热壅阻肺气，肺卫郁闭而见身热不退，咳嗽，咳吐黄稠粘痰；热伤肺络，故胸痛。热伤津液而见口渴，小便黄赤，大便干燥。舌红苔黄、脉洪数或滑数均为痰热壅肺之征。
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(3)热毒内陷：证候：高热不退，咳嗽气促，痰声漉漉，烦躁，谵语，甚则四肢厥冷，舌红张绛，苔黄而干，脉细数。
证侯分析：热邪内入营血，热闭心包，故身热不退；热扰心神，则心烦或谵语；热伤津液，故苔黄而干、脉细数。热邪内郁，阳气不展，四肢失去温煦，故见四肢厥冷。
(4)正虚邪恋：证候：咳嗽，低热，自汗出，手足心热，舌红，苔薄黄，脉细数。
证候分析：正邪交争，邪气已去大半，正气亦见不足，故见热势不高，咳嗽无力；气虚卫外不固而见自汗出；热邪伤阴，阴虚内热而见手足心热，舌红苔薄黄、脉细数亦为气阴两虚、邪热未解之征。
(5)正虚欲脱：证候：体温骤降，额出冷汗，面色苍白，口唇青紫，呼吸短促，脉微细。
证候分析：热毒内陷，正不胜邪，正气欲脱，阳气耗散，阴液耗竭，而见凶险之象。气无所主故见呼吸短促、面色苍白。阴阳离绝，故见体温骤降、额出冷汗。气虚无以行血而见口唇青紫。
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西医诊断
诊断标准：
急性细菌性肺炎的诊断标准
1.发病急剧，有寒战、高热、咳嗽、咳脓性或血性痰，严重者出现休克症状，肺部有实变体征和湿性啰音。
2.血液白细胞计数及中性粒细胞均增高。X线表现可见分布于肺叶段的炎性阴影，也有呈大片絮状、浓淡不等的阴影，在一侧或两侧肺。
3.痰直接涂片和培养可以确定病原体。
4.当疾病早期肺实变征尚未出现时，或病变部位较深、肺部体征不明显，或发生在老、幼年人，或表现为某些非特异性症状时，诊断不易。临床上如遇到不明原因的休克、不明原因的突发寒战、高热伴有呼吸道症状者，均应考虑到肺炎的可能。
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诊 断：诊断要点
根据病史、症状和体征，结合X线检查和实验室痰液、血液检查，可以明确诊断。
症 状：临床主要症状为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等。
体 征：
(一)细菌性肺炎：
1.肺炎球菌肺炎： 发病以冬季和初春为多，男性较多见。多先有上呼吸道病毒感染，或者受寒、醉酒、全身麻醉等诱因。起病多急骤，突然高热，半数伴寒战，体温可达39～40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热。全身肌肉酸痛，患侧胸痛，可放射至肩、腹部，咳嗽或深呼吸时加重。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻等消化道症状，有时误诊为急腹症。患者呈急性病容，口角或鼻周可出现单纯性疱疹。严重者可有气急、紫绀。有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点，巩膜黄染，累及脑膜时可出现颈抵抗。心率增快，有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸幅度减小、轻度叩浊、呼吸音减低和胸膜摩擦音。肺实变时有叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音，重症可伴肠胀气。严重感染可伴发休克和神经系统症状。
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2.葡萄球菌肺炎： 常发生于免疫功能已经受损的病人。可为吸入性，亦可由皮肤感染灶经血循环引起肺部感染。此型肺炎病情严重，常可形成单个或多发性肺脓肿，有时穿破胸膜而致气胸或脓胸。重者还伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。临床表现起病急，高热、寒战、胸痛，咳吐脓痰量多、带血丝。病情危重者可于早期出现末梢循环衰竭。
3.克雷白杆菌肺炎：克雷白杆菌为条件致病菌。当机体抵抗力降低时，经呼吸道吸入而引起肺炎，以上叶病变多见，形成单个或多发性脓肿。病变可累及胸膜和心包，并能引起败血症，病死率高。多见于中年以上男性病人。临床表现类似肺炎球菌肺炎，但症状较重，痰呈粘稠脓性而量多，常带血，亦可呈灰绿色、红砖色、胶冻状，可有紫绀、气促、心悸。早期即可能出现循环障碍。肺部可有典型的肺实变体征，有时仅有叩诊浊音、呼吸音减低和湿啰音。
4、军团菌肺炎： 由嗜肺军团杆菌引起，常伴有全身性疾病。
感染多来自被污染的供水系统、空调、雾化器和淋浴喷头等，可与其它致病微生物感染混合，造成“难治性肺炎”。本病潜伏期2～10天。起病可缓可急。有乏力、肌痛、头痛和高热、寒颤，有20%患者可有相对缓脉，痰少而粘，可带血，也可有恶心、呕吐、腹泻。严重者有精神异常、焦虑、迟钝、健忘等中枢神经系统症状，并可出现呼吸衰竭和周围循环衰竭。早期肺部有湿啰音，病情进展则有实变体征，腹部可有压痛，可有淋巴结或肝脾肿大。
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5.其它革兰染色阴性杆菌肺炎： 除克雷白杆
菌肺炎、军团菌肺炎外，其它尚有流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌等引起的肺炎。这些菌可寄生于少数正常人口咽部，当机体免疫力低下时，细菌被吸入而致肺部感染。
革兰阴性杆菌感染具有共同性，它们均可迅速引起肺实变或肺部融合，引起组织坏死，易形成多发性空洞，一般双侧下叶肺多累及，半数以上为两侧性。若胸膜受累，可引起胸膜渗液或脓胸。
6.厌氧微生物所致肺炎： 包括消化链球菌、产黑色素拟杆菌、梭形杆菌和产气荚膜芽孢梭菌等。多与其它病原体在肺部形成混合感染，肺部厌氧菌感染可呈坏死性病灶，可形成脓肿及脓胸、脓气胸。临床症状有高热、乏力、消瘦、贫血和杵状指，痰奇臭，似臭蛋味。
(二)肺炎支原体肺炎：肺炎支原体可引起包括肺炎在内的咽炎、支气管炎等呼吸道感染，常于秋季发病。儿童和青年人居多。临床有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等表现。半数病例无症状。胸部一般无明显异常体征，约半数可闻干性或湿性啰音，约10%～15%病例发生少量胸腔积液。
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(三)肺部真菌感染
1.肺念珠菌病 临床上有两种类型。支气管型有类似慢性支气管炎症状，咳嗽、咯粘液性痰。口腔、咽部及支气管粘膜上被覆散在点状白膜，胸部偶可听到干性啰音。肺炎型临床表现类似急性肺炎，有发热、恶寒、咯白色粘液痰，有酵母臭味；亦可呈胶冻状，有时咯血、气急。肺部可闻及干、湿啰音。
2.肺曲菌病： 主要由烟曲菌引起，临床上有四种类型。
(1)支气管-肺炎型：曲菌菌丝在支气管粘膜上生长，粘膜炎症轻微。临床表现有咳嗽、咯痰、低热等。如侵犯肺组织，则可引起局限性的曲菌肉芽肿或肺炎、肺脓肿。
(2)变态反应性曲菌病：吸入大量的孢子阻塞小支气管，引起短暂肺不张或远端肺部的反复游走性浸润。临床表现有畏寒，发热，乏力，刺激性咳嗽，咯棕黄色脓痰，有时带血，可有显著哮喘，体检两肺满布哮鸣音，肺浸润部位有细湿啰音。
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(3)曲菌球：曲菌寄生在肺部慢性疾病所伴有的空腔内(如肺结核空腔、支气管扩张、肺囊肿、癌性空洞内)，菌丝体繁殖、聚集，与纤维蛋白和粘膜细胞凝聚形成曲菌球。因曲菌球不侵犯组织，不引起全身症状，仅有刺激性咳嗽，有时可反复咯血。曲菌球与支气管不相通，故咯痰不多。也无典型的棕黄色脓性痰块，痰中亦常无曲菌发现。
(4)继发性肺曲菌病：使用免疫抑制药物及
各种原因导致机体免疫力低下者，可引起继发性曲霉菌感染。污染的导管及腹膜透析可造成曲霉菌的血源感染。肺部感染呈局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓和菌栓。肺外曲霉菌脓肿也致肺部感染，严重的肺部感染亦可播及胸膜、脑膜、肝、脾、肾、淋巴结等全身脏器，并出现相应的症状和体征。肺部可闻及干、湿啰音。
3.肺放线菌病 主要致病菌为以色列放线菌，引起慢性化脓性肉芽肿性病变。起病缓慢有低热、咳嗽，痰为粘液或脓性，有时带血。放线菌侵及胸壁肋骨时，可伴有瘘管形成。痰中可找到由菌丝缠结成的“硫磺颗粒”。可有肺脓肿及胸腔积液体征。
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(四)病毒性肺炎：
病毒引起的呼吸道感染以上呼吸道为主。因此，病毒性肺炎常伴有气管-支气管炎，血行播散的病毒性肺炎除外。临床表现一般较轻，有头痛、乏力、发热、咳嗽，咯少量粘痰。病毒性肺炎还可继发细菌感染而使病情复杂。肺部体征可不明显，或有呼吸音减弱或少许啰音。
影象诊断：X线检查：
1.肺炎球菌肺炎 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。近年由于抗生素的应用，典型的大叶实变少见。实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。肺炎消散期，X线浸润逐渐吸收，可有片块区域吸收较早，呈现“假空洞”征。
2.葡萄球菌肺炎 X线阴影的易变性是金葡菌肺炎的一个重要特征。X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，可有单个或多发的液气囊腔，形成阴影内伴有空洞和液平。
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3.克雷白杆菌肺炎 X线显示肺叶或小叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠。
4.军团菌肺炎：早期为单叶斑片状肺泡内浸润，继有肺叶实变，可迅速发展至多肺叶段，下叶多见，单侧或双侧，可伴少量胸腔积液。偶有肺内空洞及脓胸形成。
5.肺炎支原体肺炎： 肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，也有从肺门附近向外伸展者。
6.肺念珠菌病：
(1)支气管型 双肺中、下野纹理增重。
(2)肺炎型 两肺中下野有弥漫性小片状或斑点状阴影，亦可融合成大片肺炎阴影，边缘模糊，形态多变，还可有多发性脓肿。少数病例伴胸膜改变。
7.病毒性肺炎 多见双肺下叶弥漫性密度均匀的小结节状浸润阴影，边缘模糊，少数患者可见叶性浸润或弥漫性网状结节性浸润灶。
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8.厌氧菌性肺炎 双下肺底纹理增多粗乱，夹杂有边缘模糊的斑片状阴影，或同时伴有脓胸、胸膜积液等征象。
实验室诊断：病原体检查：
1.痰涂片：通过革兰染色可鉴别阳性球菌和阴性杆菌。病毒性感染时，以单核细胞为主，并在分泌细胞中可见有包涵体。霉菌感染时可见有霉菌孢子和菌丝。放线菌肺炎者的痰中可见到“硫磺颗粒”。
2.培养：可做痰、呼吸道分泌物及血培养，以鉴别和分离出致病菌株。有时需用特殊培养基培养才能获得菌株，如厌氧菌、真菌、支原体、立克次体以及军团杆菌等。病毒性肺炎可做病毒分离。
血清学检查
病毒性肺炎早期诊断可做病毒的特异性IgM抗体检测，常用的检测方法有免疫荧光法、酶联免疫吸附法和放射免疫检测法。军团菌肺炎用间接荧光抗体测定，如双份血清滴度上升4倍(至1：128)、或恢复期单份血清滴度≥1：256，则对诊断有意义，其阳性率为75%，特异性达95%。支原体肺炎红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1：32以上，恢复期效价增加4倍以上则有意义。
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鉴别诊断
肺炎的鉴别诊断包括不同病原菌引起的肺炎之间的鉴别诊断和肺炎与其它肺部疾病(如肺结核、支气管肺癌和肺梗塞)的鉴别诊断。
各种病原菌引起的肺炎脑临床表现的严重程度不同，X线示病灶有各自的特征。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱及慢性病患者，院内感染较多见。革兰阳性球菌引起的肺炎；发生于青壮年者，院外感染多见。病毒、支原体等引起的肺炎，临床表现轻，白细胞计数增加不显著，痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于诊断。
肺结核患者一般均有低热、乏力、消瘦、盗汗等结核毒血症，病灶常位于肺尖，痰结核菌阳性，可与肺炎相鉴别。
约四分之一的支气管肺癌以肺炎的形式出现。但前者患病年龄较大，经抗生素治疗后炎症可消退或久不消散，但癌症阴影仍然存在。可行X线体层、痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查等，以助诊断。
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肺梗塞常并发于心瓣膜病或静脉血栓形成的患者。临床表现以咯血、剧烈胸痛为特征。与肺炎相比，发热与白细胞增多的程度较低而短暂。可行肺动脉造影以明确诊断。
预 后
一般来说，各型肺炎的预后良好。但若有以下因素存在时，预后较差，如年老体弱、免疫缺陷者；原有各种慢性病(如慢性心、肺、肝、肾疾病)者；病变广泛、多叶受累者；并发症严重者，如有周围循环衰竭或见败血症者；或有多种病原菌混合感染者。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
(1)邪袭肺卫：治法：疏风解表，宣肺化痰。
方药：三拗汤或桑菊饮加减。
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三拗汤用于外感风寒之邪。方中麻黄、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化热，证见发热汗出、咳嗽、痰黄，则可用麻杏石甘汤，用以解表清热、宣肺止咳。
桑菊饮用于外感风热之邪，方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表，桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳、清热生津。内热盛加黄芩、鱼腥草清肺泄热；口渴咽干者，可加沙参、花粉清热生津。
(2)痰热壅肺：治法：清热化痰止咳；
方药：麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。
方中麻黄、杏仁宣肺化痰，配石膏可清泄肺热，芦根、薏以仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清热化痰解毒。若痰热盛，可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等加强清热解毒之功。
(3)热毒内陷：治法：清热解毒，清心开窍。
方药：清营汤加减
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方中犀角、生地、丹参清营凉血，配伍竹叶、黄连、银花、连翘清热解毒，使营分邪热转出气分而解。麦冬、玄参养阴清热。若见烦躁、谵语，可加服紫雪丹，以加强清热熄风之功。
(4)正虚邪恋：治法：养阴清热，润肺化痰。
方药：竹叶石膏汤加减。
方中半夏、石膏、竹叶清余热化痰止咳，人参、麦冬、甘草、粳米益气养阴。可随症加沙参、生地、地骨皮以增养阴清虚热之功，或加入杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以加强化痰止咳之力。
(5)正虚欲脱：治法：回阳救逆，益气养阴。
方药：参附汤合生脉散。
方中人参、附子益气回阳救逆，人参、麦冬、五味子益气养阴，共奏回阳固脱之功。
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吸入疗法：通过雾化器将中药药液喷入呼吸道而达到治疗目的。可用鱼腥草注射液、麻杏石甘汤雾化液等。
刮瘀疗法：取胸、背部脊椎两侧和肩胛区，用硬币蘸植物油或白酒，刮至皮肤充血，用于发热神昏者。
灌肠疗法：麻黄、知母各10g，石膏50g，杏仁、甘草各10g。上药水煎后，待药温至30℃，灌肠，每次40m1，每日2～4次，可用于小儿重症肺炎热盛者。
中药：
(1)羚羊清肺丸，2丸，每日2次，用于咳嗽、痰黄、发热者。
(2)止咳桔红丸，2丸，每日2次，用于痰热壅肺者。
(3)养阴清肺丸，2丸，每日2次，用于正虚邪恋，咳嗽无力者。
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(4)鱼腥草煎剂，鱼腥草500g，浓煎成100ml溶液，每次30ml，每日3次，用于大叶性肺炎。
(5)清肺解毒饮，蒲公英、大青叶各25克，水煎服，每日2次，用于咳铁锈色痰或血痰者。
针灸：
体针可取尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里，每日一次。高热者可用针刺放血，取大椎、十宣穴。耳针可取肾上腺、肺、皮质下等穴为主穴。咳嗽配支气管、交感，喘促者配内分泌、胸，每日一次。
西医治疗
1.一般支持疗法 患者因卧床休息，注意保暖，进食易消化食物。发热者应多饮水，必要时静脉补液。高热者应物理降温或用退热药。有气急、紫绀等缺氧症状者，, 百拇医药
风温，咳嗽，肺热病，肺炎喘嗽。
定义及释义
肺炎是由多种病原体(如细菌、真菌、病毒、寄生虫等)引起的肺实质的炎症，其它如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。
病 因
西医病因
(1)细菌性肺炎：
①需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。②需氧革兰染色阴性球菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌、军团菌等。③厌氧菌，如棒状杆菌、梭形杆菌等。
(2)病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒；巨细胞病毒、单纯疮疹病毒等。
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(3)支原体肺炎由肺炎支原体引起。
(4)真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌、隐球菌等。
(5)其它病原体所致肺炎如立克次体、衣原体、弓形体、寄生虫等。
在各种病因中，细菌最为常见，约占肺炎的1/2，既往90%为肺炎球菌，近来由于抗生素的广泛应用，一些罕见的新病原体相继出现，一些非致病菌也在适宜条件下(如年老体衰和免疫抑制患者中)成为机会致病菌。在院内感染的肺炎中，肺炎球菌约占30%，葡萄球占10%，而革兰染色阴性杆菌增至约50%，且病死率高。而院外感染仍以肺炎球菌为主(约40%)。机体免疫力低下者(如艾滋病)容易伴发肺部卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分支杆菌结核菌、弓形体、巨细胞病毒等感染。
流行病学
肺炎是常见病，在各种致死病因中居第五位，老年或机体免疫力低下者伴发肺炎时，病死率更高。
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发病机理
正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下呼吸道无菌，当人体防御机能低下时，病原体到达下呼吸道滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润，气体交换出现不同程度的障碍。
以下详述大叶性、小叶性和间质性肺炎的病理。
(1)大叶性(肺泡性)肺炎：病原菌先在肺泡引起炎症，以后蔓延至其它肺泡以致部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎变。典型表现为肺实变，支气管一般未被累及。致病菌多为肺炎球菌、葡萄球菌。结核菌及一些革兰染色阴性杆菌。由金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，容易引起空洞。
(2)小叶性(支气管性)肺炎：病原体经支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重病人。可由肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体引起。支气管管腔内有分泌物，病变常累及下叶。
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(3)间质性肺炎：以肺间质炎症为主。多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎，可由细菌或病毒引起，支气管壁和支气管周围组织受累，有肺泡壁增生和间质水肿。
病机探微
中医认为，肺炎常因劳倦过度、醉后当风等人体正气不足之时，感受风热之邪或风寒之邪入里化热所致。邪伤肺卫，风邪束表，卫气郁闭，故见恶寒发热；肺气失宣，故咳嗽、气喘；肺不布津、聚而为痰，伤于寒邪则为白稀痰，伤于热邪或寒邪化热则见白粘痰或黄痰。邪气阻滞肺络，则致胸痛。邪伤肺络，可见咯血。若邪气过盛，正不胜邪，邪气入里，内传营血，则面唇青紫或衄血发斑；甚则邪热内陷、逆传心包、蒙闭心窍，出现神昏谵语或昏愦不语。若邪热郁闭不宣，热深厥深，四末厥冷。若治疗得当，邪退正复，可见热病恢复期阴虚
津伤之低热，手足心热或口干舌燥之证候。
诊 断
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中医诊断
辨 证:
(1)邪袭肺卫：证候：发病急骤，发热，恶寒，无汗或少汗，咳嗽，痰白或黄，口渴，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
证侯分析：因肺的卫外功能减弱，风寒或风热之邪侵袭人体，首先犯肺，卫气郁闭，故见发热、恶寒，无汗或少汗；肺气不宣，则见咳嗽；气不布津，凝聚为痰；若感风热之邪，则见痰黄、粘稠，口干渴；若感风寒之邪，则见咳痰清稀，口不渴。舌苔薄白或黄、脉浮或数均为风邪袭表之征。
(2)痰热壅肺：证候：高热不退，咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
证候分析：如果表邪不解而入里，则肺失清肃，痰热壅阻肺气，肺卫郁闭而见身热不退，咳嗽，咳吐黄稠粘痰；热伤肺络，故胸痛。热伤津液而见口渴，小便黄赤，大便干燥。舌红苔黄、脉洪数或滑数均为痰热壅肺之征。
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(3)热毒内陷：证候：高热不退，咳嗽气促，痰声漉漉，烦躁，谵语，甚则四肢厥冷，舌红张绛，苔黄而干，脉细数。
证侯分析：热邪内入营血，热闭心包，故身热不退；热扰心神，则心烦或谵语；热伤津液，故苔黄而干、脉细数。热邪内郁，阳气不展，四肢失去温煦，故见四肢厥冷。
(4)正虚邪恋：证候：咳嗽，低热，自汗出，手足心热，舌红，苔薄黄，脉细数。
证候分析：正邪交争，邪气已去大半，正气亦见不足，故见热势不高，咳嗽无力；气虚卫外不固而见自汗出；热邪伤阴，阴虚内热而见手足心热，舌红苔薄黄、脉细数亦为气阴两虚、邪热未解之征。
(5)正虚欲脱：证候：体温骤降，额出冷汗，面色苍白，口唇青紫，呼吸短促，脉微细。
证候分析：热毒内陷，正不胜邪，正气欲脱，阳气耗散，阴液耗竭，而见凶险之象。气无所主故见呼吸短促、面色苍白。阴阳离绝，故见体温骤降、额出冷汗。气虚无以行血而见口唇青紫。
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西医诊断
诊断标准：
急性细菌性肺炎的诊断标准
1.发病急剧，有寒战、高热、咳嗽、咳脓性或血性痰，严重者出现休克症状，肺部有实变体征和湿性啰音。
2.血液白细胞计数及中性粒细胞均增高。X线表现可见分布于肺叶段的炎性阴影，也有呈大片絮状、浓淡不等的阴影，在一侧或两侧肺。
3.痰直接涂片和培养可以确定病原体。
4.当疾病早期肺实变征尚未出现时，或病变部位较深、肺部体征不明显，或发生在老、幼年人，或表现为某些非特异性症状时，诊断不易。临床上如遇到不明原因的休克、不明原因的突发寒战、高热伴有呼吸道症状者，均应考虑到肺炎的可能。
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诊 断：诊断要点
根据病史、症状和体征，结合X线检查和实验室痰液、血液检查，可以明确诊断。
症 状：临床主要症状为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等。
体 征：
(一)细菌性肺炎：
1.肺炎球菌肺炎： 发病以冬季和初春为多，男性较多见。多先有上呼吸道病毒感染，或者受寒、醉酒、全身麻醉等诱因。起病多急骤，突然高热，半数伴寒战，体温可达39～40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热。全身肌肉酸痛，患侧胸痛，可放射至肩、腹部，咳嗽或深呼吸时加重。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻等消化道症状，有时误诊为急腹症。患者呈急性病容，口角或鼻周可出现单纯性疱疹。严重者可有气急、紫绀。有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点，巩膜黄染，累及脑膜时可出现颈抵抗。心率增快，有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸幅度减小、轻度叩浊、呼吸音减低和胸膜摩擦音。肺实变时有叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音，重症可伴肠胀气。严重感染可伴发休克和神经系统症状。
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2.葡萄球菌肺炎： 常发生于免疫功能已经受损的病人。可为吸入性，亦可由皮肤感染灶经血循环引起肺部感染。此型肺炎病情严重，常可形成单个或多发性肺脓肿，有时穿破胸膜而致气胸或脓胸。重者还伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。临床表现起病急，高热、寒战、胸痛，咳吐脓痰量多、带血丝。病情危重者可于早期出现末梢循环衰竭。
3.克雷白杆菌肺炎：克雷白杆菌为条件致病菌。当机体抵抗力降低时，经呼吸道吸入而引起肺炎，以上叶病变多见，形成单个或多发性脓肿。病变可累及胸膜和心包，并能引起败血症，病死率高。多见于中年以上男性病人。临床表现类似肺炎球菌肺炎，但症状较重，痰呈粘稠脓性而量多，常带血，亦可呈灰绿色、红砖色、胶冻状，可有紫绀、气促、心悸。早期即可能出现循环障碍。肺部可有典型的肺实变体征，有时仅有叩诊浊音、呼吸音减低和湿啰音。
4、军团菌肺炎： 由嗜肺军团杆菌引起，常伴有全身性疾病。
感染多来自被污染的供水系统、空调、雾化器和淋浴喷头等，可与其它致病微生物感染混合，造成“难治性肺炎”。本病潜伏期2～10天。起病可缓可急。有乏力、肌痛、头痛和高热、寒颤，有20%患者可有相对缓脉，痰少而粘，可带血，也可有恶心、呕吐、腹泻。严重者有精神异常、焦虑、迟钝、健忘等中枢神经系统症状，并可出现呼吸衰竭和周围循环衰竭。早期肺部有湿啰音，病情进展则有实变体征，腹部可有压痛，可有淋巴结或肝脾肿大。
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5.其它革兰染色阴性杆菌肺炎： 除克雷白杆
菌肺炎、军团菌肺炎外，其它尚有流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌等引起的肺炎。这些菌可寄生于少数正常人口咽部，当机体免疫力低下时，细菌被吸入而致肺部感染。
革兰阴性杆菌感染具有共同性，它们均可迅速引起肺实变或肺部融合，引起组织坏死，易形成多发性空洞，一般双侧下叶肺多累及，半数以上为两侧性。若胸膜受累，可引起胸膜渗液或脓胸。
6.厌氧微生物所致肺炎： 包括消化链球菌、产黑色素拟杆菌、梭形杆菌和产气荚膜芽孢梭菌等。多与其它病原体在肺部形成混合感染，肺部厌氧菌感染可呈坏死性病灶，可形成脓肿及脓胸、脓气胸。临床症状有高热、乏力、消瘦、贫血和杵状指，痰奇臭，似臭蛋味。
(二)肺炎支原体肺炎：肺炎支原体可引起包括肺炎在内的咽炎、支气管炎等呼吸道感染，常于秋季发病。儿童和青年人居多。临床有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等表现。半数病例无症状。胸部一般无明显异常体征，约半数可闻干性或湿性啰音，约10%～15%病例发生少量胸腔积液。
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(三)肺部真菌感染
1.肺念珠菌病 临床上有两种类型。支气管型有类似慢性支气管炎症状，咳嗽、咯粘液性痰。口腔、咽部及支气管粘膜上被覆散在点状白膜，胸部偶可听到干性啰音。肺炎型临床表现类似急性肺炎，有发热、恶寒、咯白色粘液痰，有酵母臭味；亦可呈胶冻状，有时咯血、气急。肺部可闻及干、湿啰音。
2.肺曲菌病： 主要由烟曲菌引起，临床上有四种类型。
(1)支气管-肺炎型：曲菌菌丝在支气管粘膜上生长，粘膜炎症轻微。临床表现有咳嗽、咯痰、低热等。如侵犯肺组织，则可引起局限性的曲菌肉芽肿或肺炎、肺脓肿。
(2)变态反应性曲菌病：吸入大量的孢子阻塞小支气管，引起短暂肺不张或远端肺部的反复游走性浸润。临床表现有畏寒，发热，乏力，刺激性咳嗽，咯棕黄色脓痰，有时带血，可有显著哮喘，体检两肺满布哮鸣音，肺浸润部位有细湿啰音。
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(3)曲菌球：曲菌寄生在肺部慢性疾病所伴有的空腔内(如肺结核空腔、支气管扩张、肺囊肿、癌性空洞内)，菌丝体繁殖、聚集，与纤维蛋白和粘膜细胞凝聚形成曲菌球。因曲菌球不侵犯组织，不引起全身症状，仅有刺激性咳嗽，有时可反复咯血。曲菌球与支气管不相通，故咯痰不多。也无典型的棕黄色脓性痰块，痰中亦常无曲菌发现。
(4)继发性肺曲菌病：使用免疫抑制药物及
各种原因导致机体免疫力低下者，可引起继发性曲霉菌感染。污染的导管及腹膜透析可造成曲霉菌的血源感染。肺部感染呈局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓和菌栓。肺外曲霉菌脓肿也致肺部感染，严重的肺部感染亦可播及胸膜、脑膜、肝、脾、肾、淋巴结等全身脏器，并出现相应的症状和体征。肺部可闻及干、湿啰音。
3.肺放线菌病 主要致病菌为以色列放线菌，引起慢性化脓性肉芽肿性病变。起病缓慢有低热、咳嗽，痰为粘液或脓性，有时带血。放线菌侵及胸壁肋骨时，可伴有瘘管形成。痰中可找到由菌丝缠结成的“硫磺颗粒”。可有肺脓肿及胸腔积液体征。
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(四)病毒性肺炎：
病毒引起的呼吸道感染以上呼吸道为主。因此，病毒性肺炎常伴有气管-支气管炎，血行播散的病毒性肺炎除外。临床表现一般较轻，有头痛、乏力、发热、咳嗽，咯少量粘痰。病毒性肺炎还可继发细菌感染而使病情复杂。肺部体征可不明显，或有呼吸音减弱或少许啰音。
影象诊断：X线检查：
1.肺炎球菌肺炎 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。近年由于抗生素的应用，典型的大叶实变少见。实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。肺炎消散期，X线浸润逐渐吸收，可有片块区域吸收较早，呈现“假空洞”征。
2.葡萄球菌肺炎 X线阴影的易变性是金葡菌肺炎的一个重要特征。X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，可有单个或多发的液气囊腔，形成阴影内伴有空洞和液平。
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3.克雷白杆菌肺炎 X线显示肺叶或小叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠。
4.军团菌肺炎：早期为单叶斑片状肺泡内浸润，继有肺叶实变，可迅速发展至多肺叶段，下叶多见，单侧或双侧，可伴少量胸腔积液。偶有肺内空洞及脓胸形成。
5.肺炎支原体肺炎： 肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，也有从肺门附近向外伸展者。
6.肺念珠菌病：
(1)支气管型 双肺中、下野纹理增重。
(2)肺炎型 两肺中下野有弥漫性小片状或斑点状阴影，亦可融合成大片肺炎阴影，边缘模糊，形态多变，还可有多发性脓肿。少数病例伴胸膜改变。
7.病毒性肺炎 多见双肺下叶弥漫性密度均匀的小结节状浸润阴影，边缘模糊，少数患者可见叶性浸润或弥漫性网状结节性浸润灶。
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8.厌氧菌性肺炎 双下肺底纹理增多粗乱，夹杂有边缘模糊的斑片状阴影，或同时伴有脓胸、胸膜积液等征象。
实验室诊断：病原体检查：
1.痰涂片：通过革兰染色可鉴别阳性球菌和阴性杆菌。病毒性感染时，以单核细胞为主，并在分泌细胞中可见有包涵体。霉菌感染时可见有霉菌孢子和菌丝。放线菌肺炎者的痰中可见到“硫磺颗粒”。
2.培养：可做痰、呼吸道分泌物及血培养，以鉴别和分离出致病菌株。有时需用特殊培养基培养才能获得菌株，如厌氧菌、真菌、支原体、立克次体以及军团杆菌等。病毒性肺炎可做病毒分离。
血清学检查
病毒性肺炎早期诊断可做病毒的特异性IgM抗体检测，常用的检测方法有免疫荧光法、酶联免疫吸附法和放射免疫检测法。军团菌肺炎用间接荧光抗体测定，如双份血清滴度上升4倍(至1：128)、或恢复期单份血清滴度≥1：256，则对诊断有意义，其阳性率为75%，特异性达95%。支原体肺炎红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1：32以上，恢复期效价增加4倍以上则有意义。
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鉴别诊断
肺炎的鉴别诊断包括不同病原菌引起的肺炎之间的鉴别诊断和肺炎与其它肺部疾病(如肺结核、支气管肺癌和肺梗塞)的鉴别诊断。
各种病原菌引起的肺炎脑临床表现的严重程度不同，X线示病灶有各自的特征。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱及慢性病患者，院内感染较多见。革兰阳性球菌引起的肺炎；发生于青壮年者，院外感染多见。病毒、支原体等引起的肺炎，临床表现轻，白细胞计数增加不显著，痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于诊断。
肺结核患者一般均有低热、乏力、消瘦、盗汗等结核毒血症，病灶常位于肺尖，痰结核菌阳性，可与肺炎相鉴别。
约四分之一的支气管肺癌以肺炎的形式出现。但前者患病年龄较大，经抗生素治疗后炎症可消退或久不消散，但癌症阴影仍然存在。可行X线体层、痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查等，以助诊断。
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肺梗塞常并发于心瓣膜病或静脉血栓形成的患者。临床表现以咯血、剧烈胸痛为特征。与肺炎相比，发热与白细胞增多的程度较低而短暂。可行肺动脉造影以明确诊断。
预 后
一般来说，各型肺炎的预后良好。但若有以下因素存在时，预后较差，如年老体弱、免疫缺陷者；原有各种慢性病(如慢性心、肺、肝、肾疾病)者；病变广泛、多叶受累者；并发症严重者，如有周围循环衰竭或见败血症者；或有多种病原菌混合感染者。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
(1)邪袭肺卫：治法：疏风解表，宣肺化痰。
方药：三拗汤或桑菊饮加减。
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三拗汤用于外感风寒之邪。方中麻黄、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化热，证见发热汗出、咳嗽、痰黄，则可用麻杏石甘汤，用以解表清热、宣肺止咳。
桑菊饮用于外感风热之邪，方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表，桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳、清热生津。内热盛加黄芩、鱼腥草清肺泄热；口渴咽干者，可加沙参、花粉清热生津。
(2)痰热壅肺：治法：清热化痰止咳；
方药：麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。
方中麻黄、杏仁宣肺化痰，配石膏可清泄肺热，芦根、薏以仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清热化痰解毒。若痰热盛，可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等加强清热解毒之功。
(3)热毒内陷：治法：清热解毒，清心开窍。
方药：清营汤加减
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方中犀角、生地、丹参清营凉血，配伍竹叶、黄连、银花、连翘清热解毒，使营分邪热转出气分而解。麦冬、玄参养阴清热。若见烦躁、谵语，可加服紫雪丹，以加强清热熄风之功。
(4)正虚邪恋：治法：养阴清热，润肺化痰。
方药：竹叶石膏汤加减。
方中半夏、石膏、竹叶清余热化痰止咳，人参、麦冬、甘草、粳米益气养阴。可随症加沙参、生地、地骨皮以增养阴清虚热之功，或加入杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以加强化痰止咳之力。
(5)正虚欲脱：治法：回阳救逆，益气养阴。
方药：参附汤合生脉散。
方中人参、附子益气回阳救逆，人参、麦冬、五味子益气养阴，共奏回阳固脱之功。
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吸入疗法：通过雾化器将中药药液喷入呼吸道而达到治疗目的。可用鱼腥草注射液、麻杏石甘汤雾化液等。
刮瘀疗法：取胸、背部脊椎两侧和肩胛区，用硬币蘸植物油或白酒，刮至皮肤充血，用于发热神昏者。
灌肠疗法：麻黄、知母各10g，石膏50g，杏仁、甘草各10g。上药水煎后，待药温至30℃，灌肠，每次40m1，每日2～4次，可用于小儿重症肺炎热盛者。
中药：
(1)羚羊清肺丸，2丸，每日2次，用于咳嗽、痰黄、发热者。
(2)止咳桔红丸，2丸，每日2次，用于痰热壅肺者。
(3)养阴清肺丸，2丸，每日2次，用于正虚邪恋，咳嗽无力者。
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(4)鱼腥草煎剂，鱼腥草500g，浓煎成100ml溶液，每次30ml，每日3次，用于大叶性肺炎。
(5)清肺解毒饮，蒲公英、大青叶各25克，水煎服，每日2次，用于咳铁锈色痰或血痰者。
针灸：
体针可取尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里，每日一次。高热者可用针刺放血，取大椎、十宣穴。耳针可取肾上腺、肺、皮质下等穴为主穴。咳嗽配支气管、交感，喘促者配内分泌、胸，每日一次。
西医治疗
1.一般支持疗法 患者因卧床休息，注意保暖，进食易消化食物。发热者应多饮水，必要时静脉补液。高热者应物理降温或用退热药。有气急、紫绀等缺氧症状者，, 百拇医药